Dokumenty pre úradu 2003 / Pokyny na vyplnenie ambulantnej ambulancie pacienta Med mapy

Napájanie

a sociálny rozvoj

22.11.2004, s. 255

NA VYPLNENIE ÚČTOVNÉHO FORMULÁRA N 025 / U-04

"ZDRAVOTNÁ KARTA AMBULATORY SICK"

"Lekárske ambulantná" (ďalej len - mapa) je hlavným dokumentom primárneho zdravie pacienta, ošetrujúci ambulantne alebo doma, a v priebehu prvej výzvy na lekárskej pomoci v nemocnici vyplní pre všetkých pacientov.

Pre každého pacienta na klinike je len jedna lekárska karta, bez ohľadu na to, či je liečená jedným alebo viacerými lekármi.

Mapy sú vykonávané vo všetkých orgánoch, ktoré vedú ambulantnú starostlivosť, všeobecné a odborné, mestské i vidiecke, vrátane lekárskych a pôrodníckych centier (ďalej len - FAP), lekárov a ďalších zdravotníckych centier, mapy sú v registri okresného báze preukazu, ktoré sú oprávnené stanoviť sociálne služby sú označené písmenom "L".

Titulná strana karty je vyplnená v registri lekárskej inštitúcie na prvú žiadosť pacienta o lekársku pomoc (poradenstvo).

Na titulnej strane karty sa pripisuje celé meno lekárskej inštitúcie v súlade s dokladom o registrácii a kódexu OGRN.

Je zadané číslo Karty - individuálne číslo Kartového účtu zriadeného lekárskou inštitúciou.

V riadku 1 "Poisťovacia zdravotná organizácia" je uvedený názov poisťovne, ktorá vydala zdravotné poistenie CHI.

Riadok 2 obsahuje číslo zdravotného poistenia CHI v súlade s formou politiky.

Na riadku 3 je uvedený kód privilégií.

Riadok 4 je pripevnená snils (SNILS) občan v Ruskej federácii dôchodkového fondu, ktorý je vytvorený vo Federálnom registri osôb, ktoré majú nárok na štátnu sociálnu pomoc v podobe sociálnych služieb (spolkového zákona z 17.07.1999 N 178-FZ "On štátna sociálna pomoc ", Zbierka právnych predpisov Ruskej federácie, 2004, č. 35, článok 3607).

Priezvisko, meno, priezvisko občana, jeho pohlavie, dátum narodenia, adresa trvalého pobytu v Ruskej federácii sa vyplní v súlade s dokladom totožnosti.

V prípade neexistencie trvalého pobytu občana v Ruskej federácii je uvedená adresa registrácie v mieste pobytu.

Telefónne čísla (doma a kancelária) sa zaznamenávajú podľa slov pacienta.

V riadkoch 13 "Na predloženom dokumente sa zaznamená doklad potvrdzujúci právo na preferenčné zabezpečenie (meno, číslo, séria, dátum vydania) a 14" Zdravotné postihnutie ".

Riadok 14 obsahuje skupinu pacientov s postihnutím.

V riadku 15 sa uvádza miesto, miesto, miesto. Ak sa zmení adresa alebo miesto výkonu práce, doložka 16 sa dokončí.

Ďalej je karta vyplnená lekárom (miestnym lekárom, odborným lekárom, zdravotníkom na FAP, praktickým lekárom), ktorý monitoruje pacienta.

V tabuľke v bode 17 "hlásením choroba lekáreň pozorovanie" uvedené ochorenia, ktoré sú predmetom dispenzárnej pozorovaní v zdravotníckom zariadení, s uvedením dátumu výroby a odstránenie z registra, pošty a podpis lekára vykonávajúceho klinické vyšetrenie pacienta.

Záznamy v tejto tabuľke sa robia na základe "Kontrolnej karty pre dispenzárny dohľad" (registračný formulár N 030 / y-04).

Riadok 18 sa vyplní v súlade s výsledkami laboratórnych štúdií.

Riadok 19 je vyplnený podľa lekárskych záznamov o zistenej intolerancii liekov alebo z pacientových slov.

V prípade hospitalizácie pacienta v nemocnici v kombinácii s polyklinikou je karta prenesená do nemocnice a uložená v zdravotníckej tabuľke pacienta. Po prepustení pacienta z nemocnice alebo jeho úmrtia sa lekára vráti na kliniku zdravotníckou kartou ambulancie s epikrizou ošetrujúcej nemocnice.

V prípade úmrtia pacienta súčasne s vystavením lekárskeho osvedčenia o úmrtí na karte sa zaznamená dátum a príčina smrti.

Lekárske karty zosnulého sú odstránené z aktuálneho súboru kariet a prenesené do archívu zdravotníckeho zariadenia, kde je uložených 25 rokov.

Pacient môže byť sledovaný cez rovnakou chorobou v niekoľkých odborníkmi (napríklad vredovej choroby, chronická cholecystitída - lekára a chirurga) v tabuľke v bode 17 tejto choroby zaznamenané raz špecialista prvými, kto ho vzal pod dispenzárnej pozorovania. Ak je pacient pozorovaný v prípade niekoľkých etiologicky nesúvisiacich ochorení u jedného alebo viacerých špecialistov, každý z nich je umiestnený na titulnej strane.

Ak pacient mení povahu ochorenia (napríklad koronárne ochorenie srdca sa spája s hypertenziou), v tabuľke na titulnej strane sa urobí nová diagnóza bez dátumu záznamu a starý záznam sa preškrtne.

Zvláštna pozornosť by mala byť venovaná na položky v zozname konečných (špecifikovaných) diagnóz, ktoré sú zapísané lekári všetkých špecialít diagnóz ustanovených v prvom volaní na kliniku a domácej starostlivosti v danom kalendárnom roku, bez ohľadu na to, kedy bol diagnostikovaný v prvých alebo ďalšej návšteve alebo v predchádzajúcich rokoch.

V prípadoch, keď lekár nemôže urobiť presnú diagnózu pri prvej návšteve pacienta, predpokladaná diagnóza je zaznamenaná na aktuálnej stránke pozorovania, iba dátum prvej návštevy sa zapíše do zoznamu na zaznamenanie určených diagnóz. Diagnóza sa zadá po jej špecifikácii.

V prípade, že sa diagnóza dodaná a zaznamenaná na "hárku" nahrádza ďalšou diagnózou, je prekrížená "nesprávna" diagnóza a nová diagnóza sa zadá bez zmeny dátumu prvej liečby.

Ak pacient súčasne alebo dôsledne zistil viaceré ochorenia, etiologicky nesúvisiace, sú všetky uvedené na "liste". V prípade prechodu choroby z jedného štádia do druhého (s hypertenziou atď.) Sa zaznamenaná diagnóza opakuje s uvedením novej fázy.

Ak je liečba pacienta odhalila ochorenie, o ktorom je pacient pred akýmkoľvek zdravotníckeho zariadenia, ktoré nie je určené, ochorenie sa považuje, že je prvýkrát identifikovaný a označený na "liste" s "+" (plus).

Choroby, ktoré môžu nastať v jednej osobe znova niekoľkokrát (angina, akútny zápal horných dýchacích ciest, abscesy, trauma, atď), kedykoľvek sú nové výskyt považovaný prvýkrát identifikovaný a označený na "plechu" podpísať "+" (plus ).

Všetky ostatné záznamy v lekárskom zázname vykonávajú ošetrujúci lekári v usporiadanom poriadku v poradí súčasných pozorovaní.

Tu sú tiež zaznamenané konzultácie špecialistov, lekárskych komisií atď.

Lekárske záznamy ambulantnej, históriu vývoja dieťaťa je uložená v registri: na klinikách - na miestach a v oblastiach ulice, domy, byty; v centrálnych okresných nemocniciach a vidieckych dispensároch - pre ľudské sídla a abecedu.

Lekárska karta

Lekárska karta - lekársky doklad, v ktorom ošetrujúci lekári zaznamenávajú zdravotnú anamnézu pacienta a predpísanú liečbu. Lekárska karta ambulantného lekára je hlavným lekárskym dokladom pacienta podstupujúceho vyšetrenie a liečbu v ambulantných a ambulantných zariadeniach. Vyplní sa pre každého pacienta, keď najprv vyhľadať lekársku pomoc zo zdravotníckeho zariadenia. Zdravotná karta ambulantného pacienta pre občanov oprávnených dostávať súbor sociálnych služieb je označená písmenom "L".

Lekárske záznamy Sú dokumenty zavedenej formy určené na zaznamenávanie výsledkov lekárskych, diagnostických, preventívnych, rehabilitačných, sanitárnych a iných opatrení. Umožňuje generalizovať a analyzovať tieto informácie. Lekárske záznamy sú účtovníctvo a podávanie správ, jeho držiteľom sú lekárske inštitúcie, preto lekári lekárskych zariadení zodpovedajú za nesprávne vykonanie príslušných dokumentov.

obsah

V Rusku

Úloha lekárskej karty

Správne riadenie lekárskej histórie má pre lekára veľkú vzdelanostnú hodnotu a posilňuje pocit zodpovednosti v ňom.

Zdravotná karta navyše slúži ako základ pre množstvo právnych žalôb.

Nepresné vyplnenie alebo strata lekárskych záznamov môže viesť k podloženým požiadavkám pacientov. Keď neopatrný prístup k plneniu služobných povinností v niektorých nemocniciach našiel praxi "straty zdravotníckej dokumentácie" (v chudobných klinické výsledky - došlo k zakrytiu lekárske chyby, chyby v priraďovanie (lieky, postupy), lieky na predpis, sú nezlučiteľné s už existujúcou a tak ďalej.).

Jedným z prostriedkov na zlepšenie bezpečnosti zdravotných záznamov je zavedenie elektronických zdravotných záznamov. Na jednej strane v elektronickom dokumente je možné sledovať chronológiu jeho zmien. Na druhej strane lekárska dokumentácia, vydaná v elektronickej forme, nemá právnu silu.

Lekárska karta ambulancie

Začal pre každého, kto je registrovaný na ambulancii. V zdravotníckom zariadení (ambulantné konzultácie) sú evidované v karte stručných informácií pacienta na každú návštevu (s účelom liečby a inšpekčné údržba kol.). Lekárske ambulantnej mapa vyplnená vo všetkých mestských a vidieckych prostredí, vedúci ambulantnej starostlivosti a Ministerstvo zdravotníctva zriadilo jediný formulár (číslo účtu formu 0,25 / U-04 [1]). Podobné formuláre boli schválené pre špecializované agentúry. Forma N 025 / sa stali neplatnými v dôsledku ministerstva zdravotníctva vydávať rozkazy od 31.12.1987 N 1338, ktorý schválil forma N 025 / u-87. Čas použiteľnosti - 5 rokov. Ministerstvo zdravotníctva ZSSR Poriadok 31.12.1987 číslo 1334 v skutočnosti stratila platnosť v súvislosti s vydaním vyhlášky Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie od 22.11.2004 N 255, N 025 schválila "Medical ambulantná mapu" Formulár / u-04 a pokyn k jeho naplneniu.


Zdravotná mapa ambulantného pacienta pozostáva z foriem dlhodobých informácií a formulárov pre operačné informácie.

  • Dlhodobé informačné formuláre zahŕňajú varovné signály, záznamový list vylepšených diagnóz, údaje z preventívnych vyšetrení a zoznam liekov na predpis. Tieto formuláre sú priložené k obálke karty.
  • Blanks formalizované prevádzkové informácie obsahujú vložky pre zaznamenanie prvého zaobchádzanie s pacientom v tomto odbore, rovnako ako pre pacienta vloží chrípky, akútne respiračné ochorenia, angina pectoris, nahrávanie konzultácia vedúca oddelenia predstavil epikriza pre lekárske poradný výbor, prehodnotenie vložku. Formy operatívnych informácií, ktoré majú byť vyplnené ako liečbu pacienta k špecialistovi ambulanciu a doma, sa nalepí na chrbát lekársky záznam ambulantne.

Zdravotná karta lôžka

Je zostavená v nemocnici pre každú osobu, ktorá prichádza bez ohľadu na účel prijatia a dĺžku pobytu v nemocnici. Zdravotnú kartu na ústavné, predtým nazývané anamnézu a jej najdôležitejšie úpravy - skupina primárny zdravotníckej dokumentácie pre záznam pozorovaní stavu pacienta po celú dobu pobytu v prostredí zdravotnej starostlivosti, vykonali diagnostické a liečebné činnosti, ktorej cieľom týchto štúdií, úlohy a výsledky liečby.

Karta sa vydáva v určitej sekvencii na špeciálnom zjednotenom formulári (formulár č. 003 / y), ktorý sa skladá z titulnej strany (obálky) a inlay listov.

  • Prvá časť mapy obsahuje pasové a štatistické údaje;
  • Druhá - sťažnosti pacienta, anamnéza choroby a anamnéza života, údaje o vyšetrení pri prijatí;
  • V treťom oddiele (tzv. Diár) ošetrujúci lekár opisuje (na vložených listoch) vývoj ochorenia, plán a výsledky ďalšieho vyšetrenia, denné pozorovania pacienta, lekárske menovania, stanoviská konzultantov.

Tieto karty vám umožní sledovať správnu organizáciu diagnostických a liečebných procesu, aby odporúčania pre ďalšie vyšetrovanie a spracovanie pozorovanie pacienta a dispenzárnej z nich, informácie potrebné na vytvorenie postihnutia, rovnako ako vydávanie návod pre potreby rezortných inštitúcií (súd, prokuratúru, zdravotníckych a sociálnych odbornosť atď.).

Lekársky záznam lôžka sa má uchovávať v lekárskom spise po dobu 25 rokov.

Pri prepustení z nemocnice dostane každý pacient písomnú epikrisiu alebo prenosnú epikrisiu, ak je pacient preložený do iného oddelenia alebo lekárskej inštitúcie.

Základné princípy vykonávania ambulantného lekárskeho záznamu

  • opis stavu pacienta, liečebné diagnostické opatrenia, výsledky liečby a ďalšie potrebné informácie;
  • dodržiavanie chronológie udalostí, ktoré ovplyvňujú prijatie klinických a organizačných riešení;
  • reflexie v lekárskej dokumentácii o sociálnych, fyzických, fyziologických a iných faktoroch, ktoré môžu mať vplyv na pacienta a priebeh patologického procesu;
  • porozumenie a dodržiavanie právnych aspektov jeho činností, povinností a dôležitosti lekárskych záznamov ošetrujúcim lekárom;
  • Odporúčania pre pacienta na záver vyšetrenia a ukončenie liečby.

Požiadavky na registráciu lekárskej karty ambulantnej

  • vyplňte hlavnú stránku zdravotnej karty v súlade s pokynmi Ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruska z 22.11.2004 č. 255;
  • odrážajú sťažností pacienta, anamnézu, výsledky fyzikálneho vyšetrenia, klinický (overenie) diagnóza pridelený diagnostických a terapeutických opatrení, nevyhnutná konzultácia, ako aj všetky informácie, ktoré majú monitorovať pacienta v prednemocničnej fáze (preventívne lekárske prehliadky, výsledkov klinického dohľadu, ošetrenie v núdzových staniciach pomoc atď.);
  • identifikovať a zaznamenávať rizikové faktory, ktoré môžu zhoršiť závažnosť priebehu ochorenia a ovplyvniť jeho výsledok;
  • štátny cieľ, primerané informácie na zabezpečenie "ochrany" zdravotníckeho personálu pred možnosťou podať sťažnosť alebo súdne konanie;
  • zaznamenať dátum každého záznamu;
  • každý záznam musí podpísať lekár (s prepisom mena).
  • stanoviť zmeny, doplnenia s dátumom vykonania zmien a podpis lekára;
  • Nedovoľte záznamom, ktoré nie sú relevantné pre poskytovanie lekárskej starostlivosti tomuto pacientovi;
  • záznamy na ambulantnej karte by mali byť konzistentné, logické a premyslené;
  • včas poslať pacienta na stretnutie lekárskej komisie a lekárskej a sociálnej odbornosti;
  • venovať osobitnú pozornosť záznamom pri poskytovaní núdzovej lekárskej starostlivosti av komplexných diagnostických prípadoch;
  • zdôvodniť predpísanú liečbu privilegovanej kategórie pacientov;
  • predpísať prednostným kategóriám pacientov výpis z lekárskeho predpisu v 3 kópiách (jeden je vložený do ambulantnej karty). Zdravotná mapa ambulantného pacienta pozostáva z listov dlhodobých informácií (vložených na začiatok mapy) a listov operatívnych informácií.

Primárny lekársky záznam

Primárnym zdravotným záznamom je dokument vypracovaný na základe výsledkov lekárskeho triedenia v prvej fáze lekárskej evakuácie. Zranený je pre tých, ktorí potrebujú ďalšiu evakuáciu, ale nezačína pre ľudí, ktorí nepotrebujú evakuáciu a tých, ktorí nepotrebujú lekársku pomoc v prvej fáze lekárskej evakuácie. Dokončený lekársky záznam nadobúda právny význam, pretože potvrdzuje skutočnú porážku obete a dáva mu právo na evakuáciu do zadnej časti.

Ambulantná karta pacienta: popis, forma, vzorka a vypúšťanie

Každá osoba mala pravdepodobne navštíviť lekárske inštitúcie, kde jedným z najdôležitejších dokumentov je lekárska karta ambulantného pacienta. Bez toho ani doktor, ani pacient nemôžu.

Prečo potrebujem ambulantnú kartu?

Vzhľadom na to, že tento dokument je správne vyplnený, osud pacienta môže závisieť od prípadného vyšetrovania jeho trestného alebo občianskeho prípadu.

Výpis z ambulantnej karty je potrebný:
Pri vykonávaní súdnych lekárskych vyšetrení;
⦁ na vyplácanie splátok na poskytovanie lekárskej pomoci v rámci povinných zmlúv o zdravotnom poistení;
⦁ na vykonávanie lekárskych a ekonomických vyšetrení na kontrolu kvality poskytovaných zdravotníckych služieb.

Čo je ambulantná karta pacienta?

Vo federálnom zákone č. 323 schválenom v novembri 2011, ktorý upravuje zdravie našich krajanov, neexistuje taká koncepcia ako lekárska dokumentácia.

V lekárskej encyklopédii sa na ne odkazuje systém dokumentov so zavedenou formou, ktorého účelom je zaznamenávať informácie o prevencii, liečbe, diagnostike a hygienických opatreniach.

Medumentáciou môže byť účtovníctvo, výkazníctvo, účtovníctvo a vyrovnanie. Lekársky záznam ambulantného pacienta patrí do prvej kategórie. Opisuje diagnózy, aktuálny stav pacienta, odporúčania na liečbu.

Zavedenie aktualizovaného formulára

Uznesenie ruského ministerstva zdravotníctva č. 834 z decembra 2014 schválilo aktualizované zjednotené formuláre dokumentácie, ktoré sú v obehu ambulantných zdravotníckych zariadení. Taktiež špecifikuje, ako sú vyplnené.

Ide o významný krok smerom k vytvoreniu elektronickej tabuľky liekov, keďže zavedenie jednotných štandardov pri vykonávaní záznamov zabezpečuje vzájomné následné vzťahy medzi lekárskou inštitúciou.

Najmä je vytvorený formulár №025 / y - "Lekárska karta ambulantného pacienta" a podrobne je popísané, ako má byť vyplnené. Okrem toho sa schvaľuje vzorka pacienta s príslušným plniacim príkazom.

Vyššie uvedeným príkazom je táto karta označená ako stav hlavného lekárskeho záznamu inštitúcie poskytujúcej zdravotnú pomoc dospelému obyvateľstvu za ambulantných podmienok.

Aký je rozdiel od starého formulára?

V novom registračnom formulári sa obsah informácií výrazne zvýši, plnené pozície sa podrobnejšie uvádzajú. V predchádzajúcej verzii doktor mohol podľa vlastného uváženia zaznamenať, teraz sú zjednotené.

Nezabudnite uviesť informácie:
⦁ o konzultáciách s úzkymi lekármi a vedúcim oddelenia;
Výsledok stretnutia CWC;
⦁ na vykonávanie röntgenových lúčov;
⦁ o diagnóze 10. medzinárodnej choroby.

Pre každú špecializovanú lekársku inštitúciu alebo jej špecializované štruktúrne vedenie pre stomatológiu, onkológiu, dermatológiu, psychológiu, ortodonciu, psychiatriu a narcológiu sa vyvinula ambulantná karta. Formulár №043-1 / y je napríklad vyplnený na ortodontických pacientoch, č. 030 / y je určený na kontrolnú kartu pre dispenzárne pozorovanie.

Formulár №030-1 / y-02 je vyvinutý pre ľudí trpiacich psychickými chorobami a drogovou závislosťou. Bol schválený v uznesení Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie v roku 2002 č. 420.

Ako vyplniť?

Pri prvom ošetrení osoby v polyklinike vyplní register údaje na titulnej stránke. Ale ambulantná karta pacienta môže byť vyplnená len lekármi.

Ak pacient patrí do kategórie federálnych príjemcov dávok, "L" je umiestnený v blízkosti čísla karty. Lekár by mal urobiť vhodný záznam o každej návšteve pacientov na klinike.

Ambulantná karta odráža:
Ako pokročí choroba;
- ktoré diagnostické a terapeutické opatrenia dôsledne vykonáva ošetrujúci lekár.

Nahrávanie sa vykoná opatrne, v ruštine, v príslušnom oddiele bez akýchkoľvek skratiek. Ak je to potrebné, niečo je opravené, je to vykonané ihneď po spáchaní chyby a musí byť potvrdené podpisom lekára.
Ak chcete napísať názvy liekov, je povolené používať latinčinu.

Prvý list v registri zdravotníckeho pracovníka je vyplnený podľa údajov z dokladov totožnosti pacienta. Grafy pracoviska a príspevky sa zaznamenávajú podľa slov pacienta. Na formulári sú odporúčania pre vyplnenie každej časti.

Princípy plnenia

Pri vyplňovaní ambulantnej karty nezabudnite na niektoré základné princípy.

Malo by byť opísané v chronologickom poradí:
⦁ v akom stave prišiel pacient navštíviť lekára;
⦁ Aké diagnostické a liečebné postupy sa vykonávajú;
Výsledky liečby;
- okolnosti fyzickej, sociálnej alebo inej povahy, ktoré postihujú pacienta počas patologických zmien jeho zdravotného stavu;
⦁ charakter odporúčaní pacienta vydaných na konci vyšetrenia a liečebného postupu.

Lekár musí pri vyplňovaní formulára dodržiavať všetky právne aspekty.

Ambulantná karta pozostáva z formulárov, na ktorých sú fixné dlhodobé a operatívne informácie.

K dlhodobým informáciám, ktoré sú obsiahnuté na prilepených listoch z prednej strany, sú:
⦁ informácie skopírované z dokladu totožnosti;
⦁ krvný typ s faktorom Rh;
Informácie o prenosných infekčných ochoreniach a alergických reakciách;
⦁ ukončenie diagnóz;
⦁ výsledky preventívnych vyšetrení;
Zoznam predpísaných omamných látok.

Operatívne informácie sú zaznamenané na vložkách, kde sú zaznamenané výsledky primárnej liečby a druhotných návštev okresného terapeuta, špecializovaných lekárov a konzultácie s vedúcim oddelenia.

Výpis z ambulantnej karty

Výpisom je lekárska správa o zdravotnom stave vo forme 027 / y, ktorá sa týka druhej skupiny zdravotných záznamov. Obsahuje informácie o prenesených ochoreniach počas ambulantnej liečby.

Jeho účel, ako aj všetky dokumenty tejto skupiny - realizácia operatívnej výmeny údajov o zdraví pacientov, ktorá pomáha prepájať jednotlivé etapy opatrení sanitárnej a preventívnej a terapeutickej povahy.

Pacientovi poskytne výpis zamestnávateľovi s cieľom informovať o ambulantnej liečbe. Nepodlieha zaplateniu, ale odovzdáva sa spolu s práceneschopnosťou, ak je práceneschopnosť vydaná dlhšie ako mesiac.

Tento dokument vám umožňuje oslobodiť sa od tried vo vzdelávacích inštitúciách.

Výpis obsahuje informácie o pacientovi s uvedením čísla zdravotníckeho zariadenia, prenosu jeho sťažností, príznakov choroby, výsledkov lekárskych vyšetrení a vyšetrení, ako aj počiatočnej diagnózy.

Všetky informácie musia úplne zodpovedať údajom, ktoré obsahuje ambulantná karta.

Extrakt sa môže použiť na predpisovanie ďalších lekárskych postupov.

Ambulantná karta pacienta

Každý pacient má právo očakávať, že dostane kvalifikovanú lekársku starostlivosť, pretože toto právo, okrem iného, ​​nám priznávajú občania Ruskej federácie v ústave (článok 41).

Ambulantná karta pacienta: jednotná forma

Jednotná forma pacienta / pacienta ambulantnej karty schválený uznesením ruského ministerstva zdravotníctva z 12.15.2014 № 834n "O schválení vzorových tlačív lekárskych záznamov používaných v zdravotníckych zariadeniach poskytujúcich zdravotnú starostlivosť ambulantne, a príkazy k ich zaplneniu" (ďalej len - poradové číslo 834). Je potrebné poznamenať, že poriadok vstúpil do platnosti relatívne nedávno (9.03.2015), na svoje herecké nariadenia ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruskej federácie 22.11.2004, № 255 "o postupe pri poskytovaní základnej zdravotná pomoc občanom, ktorí majú nárok na získanie súbor sociálnych služieb ", v ktorom boli schválené predtým používané formy ambulantnej karty pacienta.

Preto sa v dôsledku prijatia nového normatívneho právneho predpisu upravili formy lekárskej dokumentácie.

Okrem štandardizovaných formulárov ustanovených vyššie uvedených rádov ruského ministerstva zdravotníctva, platí tiež formy schválila už stratila silu ministerstva ZSSR zdravotníctva poriadku 10/4/1980 číslo 1030 (v okamihu, keď je použitý v rozsahu, v ktorom nariadenie, ktorá nahradí niektoré z nich nastaviť tvar stále neprijal a Ministerstvo zdravotníctva Ruska toto odporúčanie bolo odporúčané na použitie).

Typy ambulantných kariet

Pokiaľ ide o jednotnú formu, je dôležité objasniť, že koncept ambulantnej karty pacienta nie je obmedzený len na koncept jednotnej formy ambulantnej karty pacienta. V lekárskych organizáciách určitého typu sa udržiavajú špecializované formy ambulantných kariet.

V tomto ohľade je vo vzorke prítomný, tieto špecializované karty ako pozorovanie kontrolná karta dispenzárnej (formulár № 030 / r), sanatórium kartu (formulár № 072 / r), sanatórium kartu pre deti (formulár № 076 / r), lekársku ortodontickej karta pacienta (formulár № 043-1 / y), účet formulár № 030-1 / y-02 "mentálna mapa spoplatnené (drogy) za použitia" a niekoľko ďalších.

Pravidlá a postup pri vyplňovaní ambulantných zdravotných záznamov

Vaša lekárska karta je viac než súbor informácií, je to vaša anamnéza (karta odráža charakter priebehu ochorenia (trauma, otravy), ako aj všetky diagnostické a liečebné opatrenia, ktoré lekár prijal v ich príkaze).

Z tohto dôvodu by mal byť tento lekársky dokument vyplnený v súlade s určitými pravidlá plnenia. Vo väčšine normatívnych právnych aktov, ktoré obsahujú štandardizované formy lekárskej hlásenie samostatne zvýraznenej položky v poradí vyplnenie registračného formulára lekárske záznamy. Napríklad v poradovým číslom 834 pre formu číslo 025 / A "pacienta lekárske záznamy, prijímať lekársku starostlivosť ambulantne" (dodatok №1 na uvedenom poradí) ustanovuje postup pre vyplnenie registračného formulára (dodatok №2 na uvedenom poradí).

Ambulantná karta pacienta je základné účtovné lekárske prístroje zdravotníckej organizácie, takže sa obaja písaný dokument slúži ako základ pre tvorbu, modifikáciu a ukončenie pracovného vzťahu medzi pacientom a zdravotníckym organizácie, medzi zdravotníckym zariadením a poisťovní (a všeobecne zdravotnej dokumentácie, v ktorej je zoznam prirodzene zahŕňa zdravotné karty).

Ambulantná karta pacienta je dokončená za každý prvý vyhľadali lekársku starostlivosť ako ambulantný zákrok pacienta jeho lekár (zdravotnícki pracovníci so stredným vzdelaním, čo samosprávny pacienti vypĺňať knihu záznamov). Zaznamenávajú sa záznamy na ambulantnej karte v ruštine, úhľadne, bez skratiek, všetky opravy potrebné na karte sa okamžite vykonajú, potvrdzujú sa podpisom lekára alebo iného lekárskeho pracovníka, ktorý vyplní kartu (názvy liekov v latinčine sa môžu zaznamenať). Pre každého pacienta je len jedna ambulantná karta, bez ohľadu na počet lekárov, ktorý pozoroval. V súlade s tým nemocničnou záznamy o pacientoch, ktorí hľadajú pomoc pri ambulantne v špecializovaných zdravotníckych zariadeniach alebo ich konštrukčné oddelenie do štandardného formulára číslo 025 / neboli vykonané, pretože pre nich existujú aj iné zavedené formy účtovnými predpismi. Titulná strana ambulantné karta, ktorá by mala obsahovať: meno a priezvisko zdravotníckeho zariadenia v súlade s jeho konštitutívnych dokumentoch, BIN kód, číslo karty - jedinečné číslo účtu karty (založená zdravotná organizácia), je naplnený recepčných.

To isté platí aj o otázke "lekárskeho rukopisu", rovnako ako o všetkých druhoch poznámok, o čisteniach a iných veciach. V zdravotníckej organizácii zapojenej do súdneho sporu je potrebné pochopiť, že lekárska dokumentácia slúži ako vynikajúci dôkazový základ v súdnom spore, ale za predpokladu, že je riadne a správne dokončená. Nedostatočné vyplňovanie lekárskych záznamov ju často zbavuje možnosti použiť dôkazy, ktoré jej boli predložené potrebným spôsobom, a výrazne znižuje šance na jej úspech vo výsledku prípadu.

Štruktúra a obsah ambulantnej karty pacienta

Informácie o štruktúre a obsahu ambulantných pacientskych kariet možno získať z rovnakej poradovým číslom 834. Rovnako ako akýkoľvek iný dokument, ambulantná karta pacient má titulnú stránku. Ďalej, v súlade s formulárom číslom 025 / v uvedenom poradí, a následne písomne ​​príslušné lekárske špecialistami, informácie o lekárskym dohľadom dynamiky, etapy anamnézy prípadu, konzultácie vedúci katedry, záver lekárskej komisie, vzhľadom ku klinickým dohľadom, informáciu o prijatí, informácie o chirurgia (tzv operácia) ambulantne, informácie o výsledkoch funkčných metód výskumu a samozrejme finále anamnéza. Je dôležité si uvedomiť, že mapa starostlivo zaznamenávať každej fáze funkčného liečenia pacienta, čo je dôvod, prečo to skončí Epicrisis sumarizuje prípade ošetrenia (ošetrenie).

Obsah ambulantnej karty pacienta: najdôležitejšie

Informovaný dobrovoľný súhlas pacienta na lekársky zásah (ďalej len "IDS")

je ten istý nástroj, ktorý vám umožňuje identifikovať hranice spolupráce medzi lekárom a pacientom.

IDS v súčasnej etape pri poskytovaní lekárskej starostlivosti nie je len nevyhnutným predpokladom lekárskej intervencie, ale súvisí aj s jednou z hlavných foriem lekárskej dokumentácie, ktorá upravuje činnosti súvisiace s poskytovaním lekárskej starostlivosti. Okrem toho sa na základe IDS uskutočňujú štúdie týkajúce sa znaleckého posudku. Tiež pripomínajú, že lekársky zákrok nemožno doručiť pacientovi bez získania informovaného súhlasu od neho alebo jeho zákonného zástupcu (čl. 20 spolkového zákona z 21.11.2011 číslom 323-FZ "Na základe ochrany verejného zdravia v Ruskej federácii").

Tento riadok v novej podobe karty s najväčšou pravdepodobnosťou znamená, že je potrebné v ňom uviesť podrobnosti IDS vydané pacientovi (meno, dátum vyňatia). IDS je obvykle natiahnutý na samostatnom formulári v písomnej podobe rôznych lekárskych zákrokov v súlade s požiadavkami článku 20 Federálny zákon číslo 323. Ďalšie informácie o tomto probléme sa možno nájsť v našom ďalšom "súhlas pacienta a odmietnutie lekárskeho zásahu: Konštrukčné pravidlá".

Tieto závery o smrti pacienta

V prípade úmrtia pacienta súčasne s vydaním osvedčenia o úmrtí v lekárskom zázname ambulantného pacienta sa zaznamená dátum a príčina smrti. Príčinou smrti je buď choroba alebo trauma, ktorá spôsobila reťazec bolestivých procesov, ktoré viedli k smrti, alebo okolnosti nehody alebo násilného činu, ktorý spôsobil smrteľné zranenie. Po správnej registrácii údajov sa ambulantná karta pacienta predloží do archívu lekárskej organizácie. Aj v prípade smrti pacienta sa formuje posmrtná epikriza, ktorá odráža všetky choroby, zranenia, operácie, konečnú diagnózu postmortality; sú uvedené údaje zdravotného osvedčenia o úmrtí, ako aj všetky príčiny smrti zaznamenané v ňom.

Záznamový záznam pre konečné (aktualizované) diagnózy pacienta

Vyplní lekári všetkých špecializácií pre každú chorobu, o ktorom pacient odvolal na toto zdravotníckej organizácie v danom ohlasovacom roku (pokiaľ je niekoľko chorôb, a nie sú vzájomne prepojené, ale sú tiež uvedené v zozname). Keď poskytovateľ zdravotnej starostlivosti pacienta nedá stanoviť presnú diagnózu jeho prvého použitia, karta je zaznamenaný v budúcom diagnostike, v nahrávacom liste k objasneniu diagnózy sa vykonáva len do dátumu prvej návšteve. Diagnóza sa zadá po jej špecifikácii.

Údajový list

Je to ďalšia dokumentácia pre ambulantnú kartu pacienta, ktorá súvisí s postupmi, ktoré mu boli pridelené a vykonané v určitých časoch. Napríklad v zázname o zaťažení dávok počas röntgenových vyšetrení sa množstvo röntgenového žiarenia odráža, keď sa vykoná jeden postup a čas jeho prechodu.

Záver lekárskej komisie a ukončenie konzultácie lekárov

V súlade s článkom 48 federálneho zákona z 21. novembra 2011 č. 323-FZ "o základoch ochrany zdravia občanov v Ruskej federácii"):

  • Lekárske komisia vytvorila v lekárskom organizácie s cieľom zlepšiť organizáciu starostlivosti, rozhodovanie v tých najťažších a sporných prípadoch na prevencii, diagnostike, liečbe a rehabilitácii, vymedzenie občanov so zdravotným postihnutím a odbornej spôsobilosti niektorých kategórií pracovníkov, vykonávanie hodnotenia kvality, uskutočniteľnosti a účelnosti terapeutické a diagnostické opatrenia vrátane predpisovania liekov, poskytnutie menovania a kor. liečbu za účelom účtovania týchto pacientov pri poskytovaní liekov, transplantácii (transplantácii) orgánov a tkanív osoby, zdravotnej rehabilitácii, ako aj pri rozhodovaní o iných lekárskych záležitostiach.
  • Konzultácie lekárov - stretnutie niekoľkých lekárov jednej alebo viacerých špecialít, ktorá sa vykonáva za účelom zistenia zdravotného stavu pacienta, diagnóze, prognóze a taktike lekárskeho vyšetrenia a liečby, rovnako ako uskutočniteľnosť zavedenie odporúčaní k špecializovanej lekárskej oddelenia organizácie alebo iné lekárske organizácie.
  • Závery lekárskej komisie a lekárskej konzultácie by sa mali premietnuť do ambulantnej karty.

Kritériá posudzovania kvality starostlivosti spojené s riadnym spravovaním zdravotných záznamov:

V súvislosti s dostatočne širokým rozsahom konceptu, kritériách starostlivosti ", ktorý má tiež pomerne zjednodušený obsah ako celok, mali by sme sa zmieniť ešte o svokra normatívny právny akt - Rád ruského ministerstva zdravotníctva na 07/07/2015 422an číslo, ktoré predstavuje zadaným kritériám.

. V súlade s odsekom 3 tejto vyhlášky stanovené tieto kritériá na poskytovanie zdravotnej starostlivosti v ambulantných zariadeniach: Zdravotné záznamy - pacientov lekársky záznam, dostávať lekársku starostlivosť ambulantne, ktorého súčasťou je aj dokončenie všetkých častí, za predpokladu, pre ambulantných pacientov a potvrdenie povinnej dostupnosti informovaného dobrovoľného súhlasu na lekárske zákroky. Okrem správneho riadenia pacientovej ambulantnej karty tieto kritériá zahŕňajú aj počiatočné vyšetrenie pacienta, registráciu výsledkov nielen primárnych, ale aj opakovaných vyšetrení pacienta; dokumentovanie diagnózy vrátane všetkých fáz vývoja ochorenia; vytvorenie vhodného liečebného plánu s prihliadnutím na predpísané lieky; zápis protokolu o rozhodnutí lekárskej komisie lekárskej organizácie; vykonanie preventívneho lekárskeho vyšetrenia v primeranom čase. Pripomeňme si, že vzhľadom na zákonodarnú zodpovednosť lekárskej organizácie za riadnu správu ambulantnej karty majú všetky vyššie uvedené kritériá nepriamu zodpovednosť za túto zodpovednosť, pretože všetky informácie týkajúce sa procesu liečby pacienta musia byť zaznamenané v jeho karte.

Význam ambulantnej karty v skúške

Ambulantná karta pacienta je základom súdne lekárske vyšetrenie (Ďalej - SME) na celej rade občianskych prípadoch (napríklad za škody spôsobené na zdraví) a kriminálne prípady (napríklad spôsobujú ťažkú ​​ujmu na zdraví alebo smrť z nedbanlivosti). Nesúci JMO možný bez toho, aby bol skúmaný za predpokladu, komplexné údaje o povahe škody, ich klinický priebeh a iné informácie uvedené v lekárskej dokumentácii (bod 67 Rádu organizácie a výroba forenznej - lekárske vyšetrenie v štátnych súdnych - zdravotníckych zariadení, schválené vyhláškou ministerstva zdravotníctva Ruska od 12.05.2010 Č. 346n). Samozrejme, že okrem informácií o pacientovi obsiahnutých v jeho zdravotný karty, tam sú tiež výsledky ďalšej štúdie mimo zdravotníckeho zariadenia, v ktorom je pacient ambulantný karta (napríklad röntgeny alebo výsledky MRI) bola v likvidácii, ktorý môže slúžiť ako dôkaz alebo akýkoľvek iný právny proces.

Tiež vám pripomenieme, že v poradí lekárskych výpočtov bude dôkaz o ich implementácii ako celku údaje obsiahnuté v ambulantnej karte pacienta. Navyše podľa dôkazovej sily je lekárska dokumentácia, vrátane ambulantnej karty pacienta, takmer najvážnejším dôkazom v prospech jednej alebo druhej strany štúdie.

Lekárska ambulantná karta pacienta

Lekársky preukaz ambulantného lekára je doklad, ktorý sa vydáva každej osobe, ktorá požiadala o lekársku starostlivosť, obsahuje všetky informácie týkajúce sa zdravotného stavu pacienta, údaje o diagnostických postupoch a liečbe. Plnenie lekárskej karty je jasne upravené zákonom, takže negatívny postoj zamestnanca voči jej vedeniu môže mať vážne dôsledky. Tento článok sa zaoberá niektorými problémami týkajúcimi sa práce so zdravotnými záznamami, a to pravidlami na ich vydanie pacientovi za ruky.

Uchovávanie lekárskeho záznamu pacienta

Existuje prísne regulovaná forma zdravotného záznamu pacienta č. 025 / y. Bolo schválené uznesením Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie č. 834-n z 15. decembra 2014. V tomto dokumente je potrebné poznamenať, že karta je vyplnená presne, v ruštine, bez použitia skratiek. Existujú situácie, keď pacient potrebuje ísť do zahraničia na liečbu. V takýchto prípadoch je klinika je povinný poskytnúť pacientovi kópie alebo pôvodnej karty pacienta s históriou choroby, ale zdravotníckym zariadeniam povinnosť nezahŕňa službu jeho preklad do cudzieho jazyka, je potrebné pacientovi vysvetliť.

Poradie registrácie a riadenia zdravotného záznamu pacienta zahŕňa potvrdenie každého zápisu podpisom lekára, ktorý vykonal vyšetrenie, vyšetrenie atď. Tiež si všimla možnosť napísať názvy liekov na predpis v latinčine.

Možno vás bude zaujímať

Vydanie výpisu z lekárskeho záznamu: právne aspekty

Napriek existencii schválenej formy ambulantnej karty neexistuje taký právny akt, ktorý by obsahoval informácie o načasovaní vydávania výpisov z lekárskej karty. Takéto vyhlásenia sa často používajú na rýchlu výmenu informácií medzi ošetrujúcim lekárom a nemocnicou.

Obráťme sa na iný dokument, Vyhláška Ministerstva zdravotníctva ZSSR č. 24-14 / 70-83 z 20.06.1983. Tu sa hovorí, že v akých prípadoch sa urobil výpis č. 027 / u (pri návrate do nemocnice, pri prepustení alebo smrti pacienta), ale opäť neexistuje jasný jazyk o čase a pravidlách vydania.

Napriek tomu, že v súčasnosti neexistujú žiadne právne predpisy, ktoré obmedzujú na zdravotnícke zariadenia v načasovaní vydávanie vyhlásení alebo regulačného poriadku ich poskytnutia, aj keď klinika je povinný urobiť písomné vyhlásenie od pacienta k jeho lekárskych záznamov, vyhlásenie alebo kópie jeho alebo jej právoplatný na zástupcu (podľa časti 5 článku 22 federálneho zákona "o ochrane zdravia"). Tento postup je predpísaný v článku 18 nariadenia "o organizácii špecializovanej a high-tech starostlivosti" (schválené uznesením Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie č. 796-n z 02.12.2014). Presnejšie tu je uvedené, že poskytnutie príslušného výpisu z lekárskej karty pacientovi alebo jeho právnemu zástupcovi je povinné, ak je potrebné poskytnúť špecializovanú pomoc.

Je potrebné poznamenať, že aj v právnych dokumentoch súvisiacich s poskytovaním paliatívnej starostlivosti o deti i dospelých, nespresňuje podmienky uzávierky (ďalej len RF ministerstvo, aby zdravotníctva № 187-N dátumom 04.14.2015 a № 193-N dátumom 04.14.2015). Tu je predpísaná iba ich forma: diagnóza, výsledky rôznych štúdií, odporúčania na liečbu a ďalšiu lekársku starostlivosť.

Ako určiť lehotu na vydanie lekárskeho prehlásenia z ambulantnej karty

Berúc do úvahy, že vo všetkých vyššie uvedených právnych aktoch neexistuje jasný údaj o podmienkach na vydanie lekárskeho prehlásenia z ambulantnej karty, bude správnejšie orientovať sa na obdobie čakania na lekársku pomoc. Tak napríklad podľa spolkového zákona "o zdravotnej starostlivosti v Ruskej federácii" pacientovi v núdzovej situácii ukazuje naliehavú lekársku pomoc, volá sanitku pri dome, pacient potrebuje pomoc po dobu dvoch hodín liečby.

Môžete tiež odkazovať na Občiansky zákonník "O povinnosti" v odseku 2 článku. Z ktorých 314 sa uvádza, že ak nie je stanovený dátum splatnosti záväzku a neexistujú podmienky na určenie tejto lehoty, musí byť v omeškaní vykonané do siedmich dní odo dňa predloženia žiadosti o jeho vykonanie. Aby sa tento právny akt mohol riadiť, je to možné len v prípade, že neexistujú žiadne iné konkrétne pokyny k časovému rámcu.

Ak zhrnieme, môžeme povedať, že keď lekársky výtok z ambulantnej registračnej karty by mali venovať pozornosť predovšetkým na načasovanie vykresľovanie lekársku pomoc, ale aby extradičné konanie nie viac ako sedem dní odo dňa liečby. Ak sa pacientovi nevyžaduje extrakt, ktorý nie je určený na priamu lekársku pomoc, v tomto prípade zostáva výber termínu registrácie pre zamestnancov kliniky:

  1. Podľa Občianskeho zákonníka Ruskej federácie "O povinnosti" a odseku 2 článku. 314 počas siedmich dní
  2. podľa federálneho zákona "o postupe pri posudzovaní občianskych žalôb" do tridsiatich dní odo dňa podania žiadosti.

Avšak pri rozhodovaní, či je potrebné pripomenúť, že posúdenie kvality zdravotnej starostlivosti zahŕňa položku na konštrukciu výsledkov liečby pacienta výňatok z anamnézy, a preto, pridlhé lekárskeho prepustenie z karty pacienta môžu ovplyvniť celkový faktor kvality.

Formy zdravotných záznamov

zoznam
samostatné lekárske záznamy používané v zdravotníckych zariadeniach (zdravotnícke zariadenia)

1. Lekárske záznamy používané v nemocniciach

Časopis prijatia pacientov a odmietnutie hospitalizácie

Zoznam pacientov, ktorým bola poskytnutá lekárska dovolenka

Register príjemov tehotných, porodných žien a puerperov

Zdravotná karta lôžka

Prerušenie lekárskej karty

História vývoja novorodenca

Registračný list transfúznej transfúzie

Časopis registrácie transfúznej transfúzie

Záznam o chirurgických zákrokoch v nemocnici

Záznam o indukcii v nemocnici

Časopis účtovníctva pre zbierku Retrocopentrickej krvi

Časopis oddelenia pre novorodencov

Protokol pre prípad malígnej formy malígneho novotvaru

Výpis z lekárskej schémy stacionárneho pacienta so zhubným novotvarom

List základných indikátorov stavu pacienta v jednotke intenzívnej starostlivosti (oddelenie)

Zoznam hlavných indikátorov stavu pacienta, ktorý sa nachádza na oddelení intenzívnej starostlivosti a intenzívnej starostlivosti o kardiologické oddelenie s diagnózou

Protokol (mapa) patologickej anatomickej štúdie

Odvolanie na patologické a histologické vyšetrenie

Časopis registrácie potvrdenia o prijatí a vydania orgánov zosnulého

Protokol určujúci diagnózu smrti ľudského mozgu

Kartu účtu o odobratí tkanív

Pas pre homografu

Mapa darcu (mŕtvola)

Register zmrazenej kostnej drene, uložený

Záznam o účtovaní kostnej drene zozbieranej na ochranu

Časopis registrácie konzervovanej kostnej drene

Označte na injekčnej liekovke s kostnou dreňou zozbieranou na zmrazenie

Označte na injekčnej liekovke s kostnou dreňou roztopené na transplantáciu

Lekárske stanovisko o inšpekcii komisie osoby, v súvislosti s ktorou sa otázka jeho uvedomenia ako šialeného

Štatistická karta o 24 hodinovom pobyte z nemocnice, denná nemocnica v nemocničnom zariadení, denná nemocnica na ambulancii, nemocnica doma

Štatistická karta osoby opúšťajúcej psychiatrickú (narkotickú) nemocnicu

List denných záznamov pohybu pacientov a nemocničných lôžok v 24-hodinovej nemocnici, dennej nemocnice v nemocničnom zariadení

Súhrnný prehľad účtu o pohybe pacientov a lôžkového fondu v nemocnici, pobočke alebo profile lôžok nemocnice s celoročnou prevádzkou, denná nemocnica v nemocničnom zariadení

Kartu pacienta s implantovaným (reimplantovaným) antiarytmickým zariadením

2. Lekárske záznamy v polyklinikách (dispenzáre)

Lekársky záznam pacienta, ktorý dostáva ambulantnú starostlivosť

Lekárska mapa ambulantného narkologického pacienta

Leták na teenagerovi o lekárskej ambulancii

Lekársky preukaz dieťaťa pre vzdelávacie inštitúcie v predškolskom, základnom všeobecnom, základnom všeobecnom, strednom (úplnom) všeobecnom vzdelávaní, základných a stredných odborných školách, detských domovoch a internátoch

História vývoja dieťaťa

Lekársky záznam pacienta s pohlavným ochorením

Lekárska mapa pacienta s ochorením húb

Lekársky záznam pacienta s tuberkulózou

Individuálna karta tehotnej ženy a puerpera

Lekárska karta zubného pacienta

Lekárska mapa ortodontického pacienta

Kontrolná karta dispenzárneho pozorovania

Pasy lekárskej sekcie občanov oprávnených dostávať súbor sociálnych služieb

Odovzdanie zdravotníckej a sociálnej expertízy organizáciou, ktorá poskytuje lekársku a preventívnu starostlivosť

Mapa osoby, ktorá požiadala o psychiatrickú (narkotickú) pomoc

Štatistická karta osoby opúšťajúcej psychiatrickú (narkotickú) nemocnicu

Kontrolná karta disperzného pozorovania pacienta so zhubným novotvarom

Kontrolná karta k dispenzárnej pozorovacej karte (onco)

Kontrolná karta na dispenzárne sledovanie kontingentov antituberkulóznych inštitúcií

Nomínaný zoznam odvedených poslancov za systematické zaobchádzanie

Liečebná karta žrebčína

Karta, ktorá požiadala o pomoc proti rasbi

Karta preventívnych fluorografických vyšetrení

Karta preventívnych očkovaní

Zoznam preventívnych očkovaní

Mapa vyšetrenia dieťaťa (adolescenta) s neobvyklou reakciou na očkovanie (revakcinácia) BCG

Lekárska a kontrolná karta športovca a športovca

Lekárska prehliadková karta ambulantného pozorovania športovca

Zoznam lekárskej starostlivosti poskytovanej v triedach telesnej výchovy a športových podujatiach

Časopis zdravotníckych služieb pre telesnú výchovu

Talon na prijatie u lekára

Kupón pacienta, ktorý dostáva ambulantnú starostlivosť

Karta predbežného vymenovania pre lekára

Dokladová kniha o domácom hovore

Časopis ambulantného záznamu

Záznam o pôrodníctve doma

Register návštev izolátora detského poliklinika, oddelenia polyklinik

Pomoc pri získavaní povolenia na kúpeľnú liečbu

Sanatórium pre deti

Prehliadka detského sanatória

Odvolanie sa na sanatórium pre pacientov s tuberkulózou

Zdravotné osvedčenie o zdravotnom stave dieťaťa odchádzajúceho na organizáciu odpočinku detí a ich zotavenie

Lekárske osvedčenie (na cestu do zahraničia)

Lekárske osvedčenie o povolení na jazdu

Lekárske osvedčenie (lekársko-odborné poradenstvo)

Časopis registrácie vydávania lekárskych osvedčení

Lekárske stanovisko o prenose tehotnej ženy na inú prácu

Účtovnícke práce na domácej pracovisku (zdravotná sestra) zdravotná sestra (pôrodná asistentka)

Mapa okresnej sestry dispečingu TBC, oddelenia TB (úradu), nemocnice (polyklinické)

Štatistický kupón na registráciu konečných (aktualizovaných) diagnóz

Konsolidovaný výkaz účtovníctva novo objavených nehôd, otráv a zranení

Zoznam účtov lekárskych návštev v ambulantných a polyklinických zariadeniach doma

Časopis registrácie záverov lekárskych komisií o preskúmaní občanov, poslaných na prácu v poradí organizovaného náboru a verejného odvodu

Zoznam návštev priemerného zdravotníckeho personálu zdravotného strediska, bodu pôrodnej sestry, kolektívnej materskej nemocnice

Denník účtovníctva zubného lekára-ortodontista

Denník registrácie diela zubného lekára-ortopedista

Denná tabuľka práce zubného lekára-ortopéd

Lekárska mapa dieťaťa poslala do celoreuských detských centier "Ocean" a "Eaglet"

Lekárska správa o tom, že dieťa bolo vydané na prijatie

Jediný lístok pre pacientov

Osvedčenie o preventívnej vakcinácii

Kartu účtu profylaktického lekárskeho vyšetrenia

3. Lekárske záznamy používané v nemocniciach a ambulanciách (ambulancia)

Smer pre hospitalizáciu, rehabilitačné ošetrenie, vyšetrenie, konzultácie

Odporúčanie na liečbu (vyšetrenie) vo venerickej nemocnici, podliehajúcej ochrane políciou

Výpis z lekárskej karty ambulantného pacienta

Výmena karty materskej nemocnice, pôrodnice v nemocnici, informácie o ženskej konzultácii o tehotnej žene

Karta lekára v miestnosti na liečbu

Kartu pacienta, ktorý sa liečí vo fyzioterapeutickom oddelení (úrad)

Časopis radiačných výskumov

Kartu pacienta podstupujúceho rádioterapiu

Denník účtovníctva oddelenia röntgenovej diagnostiky (kabinet)

Vestník procedurálneho účtovníctva

Karta pacienta s implantovaným kardiostimulátorom (ECS)

Havarijné oznámenie infekčnej choroby, potravy, akútna otravu z povolania, nezvyčajná reakcia na očkovanie

Oznámenie o pacientov s novo diagnostikovanou syfilis, kvapavka, chlamýdie, Trichomoniasis, herpes, urogenitálny, anogenitálnej bradavice, microsporia, krusa pásový opar, Trichophyton, športové nôh, svrab

Oznámenie pacienta s novo diagnostikovaným malígnym novotvarom prvýkrát v jeho živote

Oznámenie pacienta s prvou diagnózou závislosti od drog (zneužívanie návykových látok)

Núdzové oznámenie prípadu akútnej otravy chemickej etiológie

Journal of Infectious Diseases

Osvedčenie o dočasnej pracovnej neschopnosti z dôvodu domácej traumy, potratovosti

Osvedčenie o dočasnej pracovnej neschopnosti študentov, študentov odborných škôl o chorobách, karanténe dieťaťa navštevujúcej školu, predškolské zariadenie

Zákon o hospitalizácii, ambulancii, korešpondencii, postmortálnom súdnom psychiatrickom vyšetrení

Činnosť psychiatrického vyšetrenia odsúdeného

Zákon o psychiatrickom vyšetrení osoby pod povinnou liečbou

Časopis registrácie hospitalizovaných a ambulantných forenzných psychiatrických vyšetrení

Časopis účtovníctva klinickej odbornej práce inštitúcie na liečbu a prevenciu

Kniha registrácie letákov pracovnej neschopnosti

Vestník sanitárneho vzdelávania

Lekárske osvedčenie o narodení (s chrbticou)

Lekárske potvrdenie o úmrtí (s chrbticou)

Lekársky preukaz perinatálnej smrti (s chrbticou)

Kupón na uzavretý prípad dočasnej pracovnej neschopnosti

Mapa alergického prieskumu

Pas pacienta s alergickou chorobou

Lekárska mapa pacienta, korigovaná kontaktnými šošovkami

Zoznam pacientov, ktorí potrebujú kontaktné šošovky, a pacientov, ktorým boli podané šošovky

Zdravotné závery o dieťaťu prevedené na výchovu v rodine podľa výsledkov nezávislej lekárskej prehliadky

Zoznam konzultácií v stredisku diaľkového diagnostiky

Záver z výsledkov lekárskeho vyšetrenia občanov, ktoré chcú prijať (prijať) vziať do starostlivosti (opatrovníctva), príjem alebo pestúnskej rodiny siroty a deti ponechané bez rodičovskej starostlivosti

Mapa konzultácie pacienta s akútnou exogénnou otravou

Mapa účtovania chorôb z povolania (otravy)

Núdzové oznámenie o úmrtí dieťaťa mladšieho ako 2 roky (mŕtve narodenie)

Oznámenie pacienta s prvou diagnózou aktívnej tuberkulózy s recidívou tuberkulózy

Časopis registrácie štúdií vykonaných na oddelení (funkčné) funkčnej diagnostiky

Časopis registrácie štúdií vykonaných v oddelení, oddelení, endoskopickej miestnosti

Oznamovanie pacientovi s novo diagnostikovanou leprou pacientovi s recidívou malomocenstva

Kontrolná karta pre člena rodiny pacienta s malomocenstvom alebo pre osoby, ktoré s ním mali úzky kontakt

Výmenná karta pre pacienta s malomocenstvom prepusteným z protiprostitúcie

Pracovný časopis vyšetrovacej kabíny

Osvedčenie o dodaní vzoriek pre chemicko-toxikologickú štúdiu

Odkaz na chemicko-toxikologickú štúdiu

Výsledky chemicko-toxikologickej štúdie

Zoznam výsledkov chemicko-toxikologických štúdií

Zmena karty

Registračná karta osoby vystavenej ožiareniu v dôsledku havárie v Černobyle

Dozimetrický údajový list

Smernica pre štúdium krvných vzoriek v testoch ELISA na AIDS

Smer na štúdium krvných vzoriek na AIDS pri reakcii imunoblotu

Operatívna správa o osobe, ktorej krv, pri testovaní imunoblotovou reakciou, má protilátky proti HIV

Upozornenie na dieťa s vrodenými malformáciami

4. Lekárske záznamy iných typov liečebných a preventívnych inštitúcií

Časopis ambulantnej registrácie

Záznam tehotných žien, pozostávajúci z bodu pôrodnej asistentky, kolchozovej materskej nemocnice

Register príjemov pacientov a porodných žien v nemocnici feldshersko-pôrodnícka a kolektívna materská porodnica

História práce pre kolchozovú materskú nemocnicu, bod pôrodnej asistentky

Denník tiesňového volania

Karta núdzového volania

Sprievodný list zdravotnej pohotovosti

Denník práce záchrannej stanice

Register prijatia výziev a ich realizácia oddelenia núdzovej a plánovanej poradenskej pomoci

Misia pre sanitárny let

Register plánovaných odchodov (odchodov)

Zoznam detí v dome dieťaťa

Časopis o príjme detí v jasle

Tabuľka výkazov dennej návštevnosti detí v denných škôlkach

Karta na zaznamenávanie výživy dieťaťa (vyplní sa pre deti do 9 mesiacov)

Register práce kabinetu infekčných chorôb

Detská domáca registračná karta

Kódy zdravotného stavu dieťaťa doma

Lekárska karta dieťaťa, ktoré je vychované v dome

Dieťa domov dôchodku kartu

5. Lekárske záznamy súdnych inštitúcií

Záver experta (vyšetrenie mŕtvoly)

Súdne lekárske vyšetrenie mŕtvoly

Znalecký posudok (preskúmanie svedka)

Osvedčenie o súdnom lekárskom vyšetrení

Záver experta (preskúmanie fyzických dôkazov)

Zákon o forenznom histologickom vyšetrení

Zákon o štúdii forenznej chémie

Odovzdanie do súdneho laboratória

Odkázanie na forenznú chémiu

Odkazovanie na forenznú histológiu

Registrácia žurnálu z korpusu vo forenznej moru

Register svedkov vo forenznej ambulancii (úrad)

Časopis registrácie súdnych lekárskych vyšetrení komisie na materiály vyšetrovacích a súdnych prípadov

Register fyzických dôkazov a dokumentov im v laboratóriu

Denník o registrácii škvŕn a tampónov v laboratóriu

Časopis registrácie štúdií krvného obehu v laboratóriu

Záver (preskúmanie materiálov prípadov)

Referovanie na konzultáciu, RTG vyšetrenie na "Expert Opinion" ("Actu")

Časopis registrácie materiálov a dokumentov na histologickom oddelení

Register oblečenia, fyzických dôkazov, cenností a dokumentov v márnici

6. Lekárske záznamy laboratória ako súčasti liečebných a preventívnych inštitúcií

Smer pre analýzu

Odporúčanie pre hematologickú, všeobecnú klinickú analýzu

Smer pre biochemickú analýzu krvi, plazmy, séra, moču, miechovej tekutiny

Smer cytologického vyšetrenia a výsledok štúdie

Smer pre mikrobiologický výskum

Smer sanitárno-mikrobiologickej štúdie a výsledky sanitárno-mikrobiologickej štúdie

Smerovanie krvotvorby pre Coombs a výsledok štúdie

Smer krvných testov pre Rh-patriace a Rh-protilátky a výsledok štúdie

Močová analýza Zimnického

Analýza moču: glukózové a ketónové telieska

Analýza moču: aktivita alfa-amylázy

Analýza: stanovenie počtu prvkov tvoriacich moč

Analýza sekrécie prostaty

Analýza urogenitálnych orgánov a konečníka

Analýza stolice: vajíčka hlíst, skrytá krv, stercobilín, bilirubín

Analýza obsahu žalúdka

Analýza obsahu duodena

Analýza cerebrospinálnej tekutiny

Krvný test: hemoglobín, erytrocyty, leukocyty, rýchlosť sedimentácie erytrocytov (reakcia)

Analýza bodkovanej kostnej drene

Biochemický krvný test

Analýza: proteínové frakcie krvného séra (metóda elektroforézy)

Glykemická krivka po naplnení glukózou, galaktózou

Krvný test: obsah hormónov a mediátorov

Analýza moču: obsah hormónov a mediátorov

Výsledok mikrobiologického vyšetrenia

Výsledok mikrobiologickej štúdie a stanovenie citlivosti izolovaných kultúr na chemoterapeutické látky

Krvný test: Wassermanova reakcia atď.

Krvný test: reakcia Vidal, Wright, Haddleson a ďalší.

Krvný test: antistreptolizín-0, antihyeraluronáza, antistreptokináza, C-reaktívny proteín, reumatoidný faktor

Analýza: alfa-fetoproteín, austrálsky antigén

Analýza: komplementárna hemolytická aktivita

Register analýz a ich výsledky

Pracovný časopis laboratórnych štúdií

Časopis mikrobiologického a parazitologického výskumu

Pracovný časopis mikrobiologického výskumu

Časopis registrácie štúdií a výsledkov stanovenia citlivosti mikroorganizmov na chemoterapeutické lieky

Časopis registrácie mikrobiologického výskumu tuberkulózy

Časopis prípravy a kontroly živín

Časopis kontroly práce sterilizátorov vzduchu, pary (autokláv)

Pracovný časopis výskumu sterility

Časopis sérologického výskumu

Register sérologických štúdií (diagnostika syfilisu)

List denníka práce lekára a laboratória

Časopis o počte analýz vykonaných v laboratóriu

7. Lekárske záznamy použité pri získavaní a lekárskom vyšetrení darcov

Postúpenie na polyklinickú, sanitárnu a epidemiologickú stanicu

Pomôžte darcovi o prieskume

Informovanie darcu o oslobodení od práce v deň králika a poskytnutie ďalšieho dňa odpočinku

Časopis registrácie udalostí vykonaných s ochorením darcov so syfilizáciou, hepatitídou atď.

Smer do krvného olova, plazmaferézy atď.

Karta darcu (aktívna, rezervná, relatívna)

Informácie o počte králikov, plazmadach

Lekárska karta aktívneho darcu

Darcovská záložná karta

Lekárska mapa darcovských orgánov (tkanív)

Lekársky záznam pacienta (príjemcu)

Časopis o účtovaní záchvatov orgánov (tkanív) od darcov v lekárskych organizáciách

Časopis registrácie transplantácií v lekárskych organizáciách

Register imunizačných postupov pre darcov

Vyhlásenie práce o očkovaní darcov

Darcovský účtovný denník

8. Lekárske záznamy použité pri odbere krvi a jej zložiek

Vestník účtovníctva obstarávania krvi

Časopis registrácie plazmového náboja pomocou metódy plazmaferézy

Časopis účtovníctva pre obstarávanie krvných zložiek

Denník registrácie zmrazených zložiek krvi (hmotnosť erytrocytov, leukomass atď.)

Prevádzková správa o práci hosťujúceho tímu na mieste

Časopis o účtovaní práce riešenia

Účtovný vestník

Žurnál z manželstva krvi

Zoznam účtov prípravy darcovskej krvi

Záznam o obstarávaní krvných zložiek

9. Lekárska dokumentácia používaná v expedícii

Aplikácia na transfúzne médiá

Register problému s krvou, jej zložkami, liekmi a náhradami krvi

List výkazu pohybu krvi, jej zložiek, prípravkov a náhrad krvi na expedíciu

Mapa denných krvných vyšetrení

Kartu účtu návratu krvi, natívnej plazmy

Kartu účtovania dodávky transfúznych médií do lekárskej a preventívnej inštitúcie

10. Lekárske záznamy používané v laboratóriu Rhesus (klinické laboratórium)

Mapa krvného obrazu odobratá od darcu na prípravu štandardných červených krviniek

Mapa izoimunitnej entity

11. Lekárske záznamy používané v laboratóriu štandardných sér

Denník registrácie materiálu prijatého na výrobu štandardného séra systému ABO

Denník štandardného séra systému ABO

Denník registrácie materiálu prijatého na výrobu štandardného sérového antiresu (činidlo, činidlo)

Registračný protokol vyrábaného štandardného séra antiresus (činidlo, činidlo)

Vyhlásenie práce laboratória štandardných sér

12. Lekárske záznamy používané v odbore na výrobu suchého plazmy a sušenie krvných produktov lyofilnou metódou

Zaznamenajte proces zmrazovania produktu

Zaznamenanie procesu lyofilizácie produktu

Hárok účtu práce oddelenia o výrobe suchého plazmy a sušenie prípravkov lyofilnou metódou

13. Lekárske záznamy používané v odbore technickej kontroly

Register surovín prijatých na prípravu roztokov a prípravkov

Záznam výsledkov kontroly kvality manipulácie s fľašami a zátkami

Záznam výsledkov vizuálnej kontroly výrobkov prezentovaných spoločnosťou OTK

Záznam o výsledkoch biologickej kontroly

Register výsledkov kontroly prípravkov, roztokov a destilovanej vody v súlade s FS (FS) a vydávanie analytických pasov

Záznam o doručení zásielky expedícii

Register výrobkov odmietnutých OTC a štátnym kontrolným laboratóriom

Register archívnych vzoriek a registrácia výsledkov ich kontroly

14. Lekárske záznamy používané v technológiách asistovanej reprodukcie

Vloženie do lekárskej karty ambulantného pacienta s použitím asistovaných reprodukčných technológií

Individuálna karta darcovstva spermií

Individuálna mapa darcov oocytov

Časopis účtovníctva, uchovávania a používania kryokonzervovaných spermií

Časopis o účtovníctve, uchovávaní a používaní kryokonzervovaných darcovských spermií

Časopis o účtovaní, uchovávaní a použití kryokonzervovaných oocytov u pacientov

Časopis o účtovníctve, skladovaní a používaní kryokonzervatívnych darcovských oocytov

Časopis účtovníctva, skladovania a používania kryokonzervovaných embryí

Register umelých inseminácií

Forma informovaného dobrovoľného súhlasu s používaním technológií asistovanej reprodukcie

Forma informovaného dobrovoľného súhlasu na operáciu zníženia počtu embryí

© LLC "GARANT-SERVICE", 2018. Systém GARANT sa vydáva od roku 1990. Spoločnosť "Garant" a jej partneri sú členmi Ruskej asociácie právnych informácií GARANT.